Die grootste produktiewe moordenaar van die Verenigde Koninkryk, Harold Shipman, sou vanjaar 70 gewees het as hy homself nie jare gelede doodgemaak het nie. Wakefield-gevangenis. Hy het daarin geslaag om ten minste 250 vroue dood te maak sonder om die vermoede te waarsku. Die fluitjie is geblaas deur 'n familielid van een van die slagoffers. Waarom is die saak nie deur 'n voorloper opgetel nie en hoeveel meer onnatuurlike sterftes word amptelik gemis?

Wat doen vegters?

'N Aanklaer is 'n onafhanklike regterlike beampte wat deur die betrokke plaaslike owerheid aangestel en daarvoor betaal word. Hy of sy is gewoonlik 'n prokureur of dokter van vyf jaar, hoewel alle nuwe aanstellings nou wettig gekwalifiseer moet word. Hulle taak is om sterftes wat gewelddadig, onnatuurlik of onbekend is, te ondersoek om vas te stel wie die oorledene was, wanneer en waar hulle gesterf het, en uiters belangrik hoe hulle gesterf het.

Daar is jaarliks ongeveer 507,000-sterftes in Engeland en Wallis, waarvan ongeveer 45% aan die voorgangers gerapporteer sal word. Daar is tans 96 afsonderlike plaaslike gebiede wat elkeen hul eie senior toonaangewers het.

Tyd vir verandering

Die mislukking van die plaagstelsel in die Shipman-saak het tot twee beoordelings gelei: een deur Dame Janet Smith en een voor Tom Luce. Albei beoordelings het 'n inkonsekwente benadering gevind tussen gebiede wat verkeerd is, en albei het die regering aangeraai dat 'n onafhanklike nasionale kranksdiens nodig is.

Harold Shipman Reuters

Maar die advies is geïgnoreer en ons bly vas met die oorblyfsels van 'n 800-jarige gefragmenteerde stelsel wat uiteenlopende standaarde het. Of 'n dood ondersoek word of nie, hoe dit ondersoek word, of 'n geregtelike doodsondersoek geopen word of nie, en selfs hoe sterftes geklassifiseer word, verskil baie van een jurisdiksie tot 'n ander. Dit is belangrik om konsekwente standaarde te hê omdat die proses wys hoe ons medeburgers die lewe op ongewone en dikwels voorkombare maniere verlaat.

Ons moet twee dinge van die proses verwag: soortgelyke sterftes in soortgelyke omstandighede moet dieselfde oor verskillende gebiede behandel word, en die kategorieë waarin sterftes geplaas word, moet die naaste moontlike verwantskap hê met die omstandighede van hul sterftes.

Verskillende gevolgtrekkings

Die voorloper het drie hoofbesluite wat geneem moet word wanneer 'n dood voorkom. Eerstens, moet hulle die dood aanvaar vir ondersoek? Die algemene beginsels is dat indien die dood gewelddadig, onnatuurlik of van onbekende oorsaak was, dit ondersoek moet word. Plaaslike verslaggewingreëls beteken egter dat dit wat gewelddadig of onnatuurlik geag word, van gebied tot gebied verskil. Ek het data ondersoek vir die tien jaar periode vanaf 2000-2010 en het 'n ongelooflike reeks rapporte van sterftes aan die voorloper gevind, van net 12% van alle sterftes in sommige gebiede tot 87% in ander. Dit is onwaarskynlik dat dit die natuurlike variasie in die verhouding van gewelddadige en onnatuurlike sterftes per gebied verteenwoordig.

Tweedens, as die ondersoeker eers ondersoek is, moet hy besluit of hy 'n ondersoek gaan instel. 'N Geregtelike doodsondersoek word geopen wanneer die oorspronklike rede vir die aanvaarding van die dood vir ondersoek - gewelddadige, onnatuurlike of onbekende oorsaak - steeds geld na aanvanklike ondersoeke. Data vir dieselfde tydperk het getoon dat sterftes wat tot ondersoek geraak het, gewissel het van 6% in sommige gebiede tot 29% in ander.

Die derde en finale beslissing vir die dader is om die gepaste vonnis vir die dood te bepaal. Daar is ses algemene uitsprake (nou bekend as 'gevolgtrekkings'): natuurlike oorsake, toevallige dood, selfmoord, industriële siekte, openlike uitspraak, en die toenemend gebruiklike 'uitspraak'-uitspraak waar die omstandighede van die dood in 'n kort verhaal aangeteken word .

U dink miskien dat die gebiede wat 'n redelik soortgelyke uitspraak het, uitspreek, maar in werklikheid verskil dit ook baie. Verhalende uitsprake vir die periode 2000-2010 het gewissel van bykans nul in sommige gebiede, soos Carmarthenshire in die suidweste van Wallis, tot 46% van alle uitsprake wat in 'n ander (Birmingham en Solihull) teruggekeer is. En in South Shropshire is net 3% van die uitspraak van die geregtelike doodsgevolge as natuurlike sterftes aangeteken, terwyl die uitspraak 'n ongelooflike 52% van alle gevolgtrekkings vir ondersoeke in Sunderland uitmaak. Selfmoordsyfer het gewissel van 4% tot 27%.

Die probleem duur voort

Alhoewel my navorsing data tot 2010 ondersoek het, is die nuutste regeringstatistieke onthul dat die teenstrydighede in verslagdoening voortduur. Plaaslike rapporteringsyfers vir 2014 het gewissel van 24% tot 96% van alle sterftes, en ondersoeke het gewissel van 5% tot 22% van alle sterftes wat aangemeld is. Vir die eerste keer toon die verslag van die Ministerie van Justisie bewyse van plaaslike verskille in die keuse van vonnis, wat toon dat selfmoordsyfer vir die jaar wissel van 4% van alle uitsprake (in Peterborough) tot 31% (in Oos-Sussex en in Ceredigion in Wallis).

Maak dit saak? Die uiteenlopende uitkomste oor die hele land bewys dat nie alle gebiede wat geskik is vir 'n geskikte balans tussen die behoeftes van die staat en die regte van die verdorwenes kan wees nie. Oorsake van dood, ingelig deur akkurate klassifikasie en 'n konsekwente benadering, is die beginpunt vir die opstel van prioriteite vir voorkomende sosiale beleid en medisyne. Die bedroefdes en ons vermoë om toekomstige sterftes te voorkom, word nie goed gedien nie. Ja, dit maak saak.